4

تولد و خانواده گسترده

ت ولد به نوع انسان استمرار مىبخشد و احساس اميدوارى و انتظار را در ما بيدار مىكند. اين فصل به وقايع پيرامون تولد و به سازگارى والدين در بعد از تولد مىپردازد. نيمه اول اين فصل سه مرحله زايمان، تجربيات دو خانواده در مورد تولد فرزند و شيوههاى ارزيابى رفاه نوزادان را توصيف مىكند. نيمه دوم اين فصل نيز به فرايندهاى جذب نوزادان به خانواده ارتباط دارد.

تولّد

تولّد كودك اوج ماههاى رشد است كه طى آن يك سلول واحد به انسانى پيچيده تبديل مىشود. پژوهشگران هنوز دقيقاً نمىدانند كه يك علامت هورمونى چگونه موجب انقباضهاى زهدان و آغاز فرايند تولّد مىگردد ولى با اين علامت، جنين به جهان خارج از زهدان گام مىنهد.

مراحل زايمان (labr)

فرايند تولّد يا دوره زايمان غالباً به سه مرحله تقسيم مىشود: (1)باز شدن گردن زهدانcervix ، (2)به دنيا آمدن نوزاد (3)خارج شدن جفت. توصيفى از اين مراحل زايمان را در زير مىخوانيم. مرحله يك در نخستين مرحله زايمان انقباضهاى زهدان، گردن يا دهانه زهدان را به قطر حدود ده سانتى متر باز مىكند. طى اين مرحله، يا گاهى پيش از آن غشاها دچار پارگى مىشوند و مايع آمنيوسنتز از آنها خارج مىشود. نخستين مرحله زايمان طولانىتر از ساير مراحل است واز چهارده تا شانزده ساعت در تولّد نخستين فرزند طول مىكشد.
مرحله دو در طول مرحله دوم زايمان، جنين از بدن مادر خارج مىشود. انقباضات زهدان به طور متواتر افزايش مىيابد و جنين را در ميان مجراى گردن زهدان و مهبل تحت فشار مىگذارد. همان گونه كه نوزاد از بدن مادر خارج مىشود مخاط بينى و دهانش با عمل مكيدن دفع مىشود.
بعضى تغييرات در دستگاه گردش خون زمانى آغاز مىشوند كه نوزادان براى اولين بار هوا را به درون ششهايشان فرو مىبرند. رگها و ساختارهايى كه در طول رشد پيش از تولد از طريق بند ناف اكسيژن دريافت مىكنند، ديگر به وجودشان نيازى نيست و در روزها و هفتههاى بعد از تولد تغيير شكل مىدهند. به مرور، الگوى گردش خون جنين نيز به صورت الگوى گردش خون بزرگسالان در مىآيد.
بعد از زايمان، ماما بند ناف نوزاد را محكم نگاه مىدارد و آن را قطع مىكند. پرستاران در داخل چشمان نوزاد قطره مىچكانند تا از عفونت آن جلوگيرى كنند، دستبند شناسايى به دستش مىبندند تا با مشخصات مادرش انطباق يابد و وزن و قد او را اندازه مىگيرند. به طور كلى مرحله دوم زايمان در تولّد اولين فرزند چندين ساعت طول مىكشد.
وضعيت جنين مىتواند پيشرفت زايمان را در طول مرحله دوم دستخوش تغيير كند. يمعمو در هنگام زايمان، ابتدا سر جنين نمايان مىشود. لكن، بعضى اوقات، بر اثر اين واقعيت كه جنين در وضعيت ديگرى قرار مىگيرد، زايمان پيچيده مىشود. پزشكان پى بردهاند كه بعضى از جنينها را به وسيله دست مىتوان چرخانيد، برخى در وضعيتهاى غير متعارف به كمك ابزار و برخى نيز با جرّاحى از زهدان خارج مىشوند.
مرحله سه مرحله سوم زايمان عبارت است از زمان به دنيا آمدن نوزاد تا خارج شدن يجفت. انقباضها بعد از تولد نوزاد ادامه مىيابد و معمو جفت در عرض نيم ساعت پايانى مرحله دوم زايمان خودبخود خارج مىشود.
با وجود اين كه هيچ نوع توصيفى از تولد كودك توجيه كننده گوناگونيهاى واقعيى كه موجودند نيست، ملاحظه دو الگوى عمومى مفيد است. در الگوى اول، ميوا و پل فرزند خود را از راه طبيعى بدون استفاده زياد از دارو درمانى به دنيا آوردند. در الگوى دوم، مارى و خوزه فرزندشان را در بخش اورژانس مربوط به سزارين به دنيا آوردند.

زايمان طبيعى

بعد از اين كه قطعى شد كه ميوا در حال زايمان است، ميوا و پل فوراً به بيمارستان يمراجعه كردند. ميوا قب در اين بيمارستان بسترى نشده بود و رفت وآمدها وهمهمه داخل بيمارستان موجب شد كه ميل به برگشتن و خارج شدن از بيمارستان در او پيدا شود. انقباض بعدى موجب شد كه ميوا بازوى پل را محكم بگيرد و پل نيز با عزمى راسخ ميوا را ازميان سالنها به جلو حركت دهد. در بخش زايشگاه مدتى طول كشيد تا پل منظور خود را به پرستار پشت ميز كه تنها به انگليسى صحبت مىكرد فهماند. سرانجام، پزشك كشيك ميوا را معاينه كرد و متوجه شد كه گردن زهدان بتدريج در حال منبسط شدن است. دكتر توضيح داد كه ميوا و پل در صورتى كه دوره اول مرحله نخست درد زايمان را در خانه خود سپرى كنند، برايشان راحتتر خواهد بود. او به آنها توصيه كرد هنگامى كه انقباضها به فاصله هر پنج دقيقه اتفاق افتاد، به بيمارستان باز گردند. لكن، پل صلاح را در ماندن در بيمارستان مىديد و از نظر او بهترين امكانات در بيمارستان موجود بود.
همان گونه كه ميوا بازوى پل را گرفته بود، وضعيت زير پديد آمد: غشاها پاره شد توده مسدود كننده مخاطى كه جنين را از عفونت محافظت مىكند، جدا گشت. دكتر با پذيرش ميوا در بيمارستان موافقت كرد وبعد از انجام كارهاى ادارى، پل به همسرش در اتاق زايمان پيوست.
پل مىخواست كه ميوا را از ناراحتى و نگرانى نجات دهد، بنابراين هنگامى كه خانم گيل روى Gilry ، پرستار بخش ، وارد شد، تقاضا كرد براى همسرش دارو تجويز شود. خانم گيل روى توضيح داد كه بهتر است ميوا تا آنجا كه ممكن است از دارو استفاده نكند. دارو از جفت عبور مىكند، وارد گردش خون نوزاد مىشود و دستگاه عصبى او را تضعيف مىكند. پژوهشگران دريافتهاند كه اثرات تجويز مقادير قابل توجهى دارو در طول زايمان، در آزمونهاى رفتار حل مسأله كودكان، تا هفت ماه بعد از تولد ظاهر مىشود (يانگ، 1981). تمايل براى كمك به همسر و نگرانى از سلامت فرزند، پل را بر سر دوراهى قرار داده بود. وقتى توضيحات خانم گيل روى را براى ميوا ترجمه كرد، ميوا ظاهراً توانست اندكى كنترل خود را حفظ كند و از پل خواست تا ببيند كه آنها چه بايد انجام دهند.
خانم گيل روى دستوراتى را در مورد كمك پل به همسرش، ميوا داد. دراين مورد كه ميوا ازتنفس استفاده كند، به چيزى در اتاق زايمان در طول انقباضها تمركز داشته باشد. پل در آغاز تصور كرده بود كه بايد كنترل زايمان را به افراد اين حرفه در بيمارستان بسپارد، ولى اينك نقش حمايت ازميوا را خود به عهده گرفته بود. خانم گيل روى مرتباً به او سر مىزد و پرزشك نيز از او ديدن مىكرد. خانم گيل روى متوجه شد كه پل و ميوا پيشنهادات او را مشتاقانه مىپذيرند و آرزو داشت كه آنان در كلاسهاى آموزش تولّد كودك كه در بيمارستان برگزار مىشود، شركت كرده بودند.
زايمان ميوا در تمام طول شب ادامه داشت. او متوجه شد كه دردهايش با گذشت زمان شديدتر نمىشود، هرچند كه غالباً از سرگرفته مىشد. در يكى از بازديدهاى پزشك، ميوا وحشت زده فرياد كشيد كه جنين ديگر تكان نمىخورد. دكتر از طريق پل به او اطمينان داد كه تقليل چشمگير حركات جنين در طول زايمان چيزى طبيعى است. مايع آمنيوتيك محافظ بيرون مىريزد و انقباض زهدان، جنين را جابجا مىكند.
يمقارن صبح دردهاى زايمان ميوا نزديك به هم اتفاق مىافتاد و دهانه رحم او كام باز شده بود. جانشين خانم گيل روى، خانم گارسيا، ميوا را براى اتاق زايمان آماده كرد. در آنجا متخصّص بيهوشى به پل در مورد اختيار تجويز دارو توضيحاتى داد و اظهار داشت كه در اين زمان دارو نبايد پيش از زايمان در شرف وقوع به جنين برسد. آنان تصميم به استفاده از داروهاى بيحس كننده موضعى گرفتند، كه هنگامى كه دكتر رينالدز و پل دستهايشان را قبل از زايمان مىشستند تزريق انجام شد. پل و دكتر رينالدز نحوه نفس نفس زدن را به ميوا ياد دادند و از او خواستند هنگامى كه براى نخستين بار احساس كرد كه جنين با فشار در حال خارج شدن است آن را انجام دهد.دكتر در مياندوراه شكاف كوچكى ايجاد كرد كه به آن اپيزيوتومى مىنامند، و سپس از پل خواست كه به ميوا بگويد كه به نفس نفس زدن و فشار آوردن ادامه دهد.
ميوا دستهاى پل را با قدرت تمام محكم گرفته بود و با انقباضى كه پديد آمد سر نوزاد نمايان شد. دكتر رينالدز مخاط را از بينى و دهان نوزاد پاك كرد و با انقباضى ديگر بدن نوزاد پديدار گشت. با انقباض ديگرى نيز ، دكتر رينالدز كمك كرد و دختر نو رسيده آنان را با احتياط به دنيا آورد. ميوا و پل در حالى كه شاهد اين صحنه بودند گريه دخترشان را با صداى بلند شنيدند و دكتر رينالدز بند ناف را بريد پس از چند انقباض ديگر، جفت نيز بيرون آمد.
دكتر رينالدز دختر نو رسيده را به ميوا داد واو با گرمى كودكش را در آغوش گرفت. چنين مىنمود كه نوزاد مستقيماً ميوا و پل را نگاه مىكند وازنظر اينان نوزادى زيبا به دنيا آمده بود.

زايمان سزارين

مارى و خوزه كلاسهاى آماده سازى والدين براى تولد فرزند به شيوه لاماز را در طول ماههاى آخر باردارى گذرانيده بودند واز اين رو با ارادهاى قوى براى تولد فرزندشان بدون استفاده از داروهاى غير ضرورى آماده مىشدند. آنان پزشك متخصّص زايمانى را پيدا كرده بودند كه بعضى از نظرات دكتر فردريك لوبوايه (1975) را در باره تولد آرام كودك در اتاق زايمان تاريك روشن به كار مىبرد.
مارى و خوزه مراحل اوليه زايمان را در خانه به آسانى كنترل كردند و تنها زمانى كه انقباضهاى مارى منظم شدند و نزديك به هم اتفاق مىافتادند به بيمارستان مراجعه كردند. لكن زمانى كه دستگاه كنترل به طور عادى علايم حياتى جنين را نشان مىداد، پرستار ناگهان متوجه شد كه جنين در فشار و تنگنا قرار گرفته است. بنابراين پزشك را با خبر ساخت. دكتر آدامز بلافاصله به كنترل وضعيت جنين به كمك الكترودهايى كه از طريق گردن رحم به سر جنين متصل شده بود پرداخت. دكتر آدامز مكرراً به اتاق او سر مىزد و الگوى علائم حياتى در طول هژ يك از انقباضهاى مارى را زير نظر داشت. مارى و خوزه با وجوداين كه آموزش ديده و داراى عزمى راسخ بودند، براى ادامه الگوى تنفسى خود به دليل آشفتگى اطراف خود و ترس از وضعيت كودكشان مشكلاتى داشتند.
دكتر آدامز در مورد انتخاب يكى از دو راه با آنان سخن گفت: يك سزارين فورى يا روش چشم انتظار ماندنWait-and-see apprach . مارى و خوزه آگاه بودند كه بعضى از زايمانها به روش سزارين غير ضرورى تشخيص داده شده است كه اين نگرش نتيجه تعبير بسيار محتاطانه پس خوراندى مربوط به كنترل جنين است. بنابراين ترجيح دادند پيش از آن كه از جرّاحى در زايمان استفاده كنند، تا به دست آمدن اطلاعات بيشتر منتظر بمانند.
درعين حال كه درد زايمان شديدتر مىشد، دكتر آدامز روش سزارين را توصيه كرد چرا كه براى جنين احساس خطر مىكرد. والدين جوان رضايت خود را اعلام كردند و مارى براى سزارين آماده شد و در همين حال خوزه و دكتر آدامز دستهايشان را قبل از يجرّاحى كام شستشو دادند. به مارى داروى بيحسى نخاعى تجويز شد براى اين كه بتواند شاهد تولد فرزندش باشد. متخصّص بيهوشى كنار سرش ايستاد و در طرف ديگر، خوزه دستش را گرفت. طولى نكشيد كه پسرشان از طريق شكاف ايجاد شده در ناحيه شكم به دنيا آمد. مارى و خوزه انتظار داشتند كه پسرشان را درست بعد ازتولد در اختيار بگيرند ولى پريشانى كودك در دوره نوزادى نيز ادامه يافت. بند ناف او چنان در اطرافش پيچيده شده بود كه در اثر هر يك از انقباضهاى زهدان مادر، منبع اكسيژن براى نوزاد كاهش يافته بود. نوزاد به طور مستقل نفس نمىكشيد و فوراً تيمى از متخصّصان اطفال وارد اتاق شدند تا به وضع نوزاد رسيدگى كنند. مارى و خوزه بعد از آن همه انتظار احساس پوچى، تنهايى و نااميدى مىكردند.
ورود علاقهمندانه مربى روش لاماز موجب شد كه مارى و خوزه دوباره احساسات خود را مهار كنند. سارا به آنان يادآورى كرد كه بايد آمادگى پذيرش اين واقعيت را پيدا كنند و اطمينان داد كه آنچه از دستشان برآمده است انجام دادهاند.

ارزيابى نوزادان

كاركنان اتاقهاى زايمان در سراسر جهان مدتهاست كه به شنيدن اظهار نگرانى والدين جديدى نظير مارى و خوزه در باره طبيعى بودن و سلامت نوزادشان عادت كردهاند. متداولترين شيوه گزارش وضعيت نوزاد به والدين توضيح دادن نمره آپگار Apgar scre است. شيوه دوم كه مكمّل آپگار است عبارت است از نشان دادن تواناييهاى رفتارى نوزاد در روزهاى بعد از تولّد به والدين كه در آن ازمعيار برازلتون براى ارزيابى رفتار نوزاد Brazeltn Nenatal Behaviral Assessment Scale استفاده مىشود. نمره آپگار و مقياس برازلتون را در زير شرح خواهيم داد. نمره آپكار در سالهاى گذشته، بعضى از نوزادانى كه وضعيت مخاطره آميزى داشتند تلف شدند چرا كه در اتاق زايمان كسى به وضعيت اين كودكان درست در بعد از زايمان توجه نداشت. اينك در نتيجه زحمات دكتر ويرجينيا آپگار، نمره آپكار سريع و آسان با مشاهده دقيق كودك در يك، پنچ و گاهى پانزده دقيقه بعد از زايمان محاسبه مىشود. پنج جنبه توانايى نوزاد براى ايفاى نقش را مىتوان سريع و در عين حال به طور موثق درجهبندى كرد و به هر نقشى صفر، يك يا دو امتياز داد. پنج جنبه ايفاى نقش را مىتوان به آسانى به خاطر سپرد چرا كه نخستين حروف كلمه آپگار (APGAR) را تشكيل مىدهند. ظاهر(A) (رنگ پوست)، نبض (P ) (ضربان قلب)، حالت چهره (G ) (واكنش در برابر درد اندك)، (A) (پاسخگويى حركتى و نواخت)، تنفس (R) كارآيى نفس كشيدن). رهنمودهاى نمرهگذارى براى شيوه آپگار كه عموماً قابل قبول است به شرح زير است: نمره هفت يا بيش از هفت نشان مىدهد كه خطر فورى وجود ندارد، نمره زير هفت دلالت بر اين دارد كه به كمك تخصصى نياز هست و نمره زير چهار حاكى از موقعيّتى است كه تهديد كننده زندگى كودك است ونياز به اقدام فورى است. در صورتى كه نمرات آپگار را در نظر بگيريم، مىتوان آنها را در مورد دختر ميوا و پل و پسر مارى و خوزه به كار برد. نمرات آپگار در مورد دختر ميوا و پل عبارت بودند از: 9، 9، و 10 در يك، پنج، و پانزده دقيقه بعد از زايمان. تغيير 9 به 10 بهتر شدن رنگ پوست دختر را نشان مىداد ولى هيچگونه مشكلى در هيچ نقطهاى آشكار نبود. برخلاف آن، پسر مارى و خوزه نمرات 4، 8، و 9 داشت. نخستين نمره او وضعيت مشكوك او را منعكس مىساخت ولى او در برابر كوششهاى اضطرارى به خوبى پاسخ مىداد و هنگام محاسبه نمره دقيقه پنجم از خطر رسته بود.
نمرات آپگار كه در اغلب بيمارستانها به كار مىرود، نشان مىداد كه چگونه كودك با فشار ناشى از زايمان و نياز به نفس كشيدن مستقل هماهنگ مىشود. استفاده از شيوه نمره آپگار اين هدف مهم را برمىآورد كه توجه كاركنان رسمى اتاق زايمان را بلافاصله بعد از تولد كودك نسبت به سلامتى اومعطوف مىسازد. بسيارى از كودكان به دليل علايم خطرى كه نمرات آپگار پايين آنان نشان مىدهد از حمايتهايى براى نجات زندگىشان برخوردار شده اند.
مقياس برازلتون در موردارزيابى رفتار نوزادان يمقياس ارزيابى رفتار نوزادان كه معمو به نام گسترش دهنده نخستين آن تى. برى برازلتون Brazeltn ناميده مىشود، در باره يك رشته تواناييهاى رفتارى كه نوزاد در تعاملهاى اوليه خود ظاهر مىسازد اطلاعاتى مىدهد. برازلتون 16 بازتاب و 26 مورد رفتار را ارزيابى مىكند كه مجموعاً شباهتهايى را ميان موقعيتهاى گوناگونى كه نوزادان در روزها و هفتههاى نخستــين زندگى با آن مواجه هستند، پديد مىآورند. اجراى شيوه برازلتون نسبت به اجراى شيوه آپگار به آموزش بيشترى نياز دارد چرا كه در ارزيابى برازلتون معاينه كنندگان تلاش مىكنند تا عملكرد هر كودك را نه د رحد متوسط كه در بالاترين حد آن كشف كنند. براى اين منظور بايد نسبت به علايم كودك حساس باشند و در برابر ترتيبى كه در آن رفتارهاى كودك ظاهر مىشوند، انعطاف نشان دهند.
مقياس برازلتون كه در طى يك دوره بيست ساله گسترش يافته است، اوّلين ارزيابى رفتارى مهمى است كه براى نوزادان طراحى شده است. بيست و شش مورد رفتار كه در شكل 4ـ1 آمده است، اين را كه آيا كودك با تكرار مناظر، صداها و لمس كردنها واكنش كمترى نشان مىدهد; مهارتهاى حركتى كودك چقدر رشد كردهاند; حالت و رنگ و سطح فعاليت چگونه تغيير مىكند; كودك به چه نحو خود را آرام مىسازد و كودك در برابر نوزاش كردن و ساير تعاملهاى اجتماعى چه پاسخى مىدهد، ارزيابى مىكند.
ارزيابى پاسخهاى كودك با مقياس برازلتون دو هدف سودمند را تأمين مىكند. نخست، وقتى كه ارزيابى در حضور والدين انجام مىشود والدين احساس مىكنند كه كودكشان صلاحيت و قابليت تعامل را دارد. در يك مطالعه معتبر (ميرز، 1982)،

تابلو 4 ـ 1 امور اخلاقى

پيشرفتهاى پزشكى حداقل دو امر اخلاقى راجع به نوزادان را مطرح ساخته است.امر اول مربوط به زنده ماندن كودكانى است كه معلوليت آنان شديد است وامر ديگر مربوط به مادران جانشين است. تا چندين دهه گذشته، نوزادانى كه مشكلات بسيار جدى آنان در نمرات آپگار با سطحى يپايين منعكس مىشد، معمو مىمردند. در آن روزها كودكانى كه زنده مىماندند غالباً گرفتار كمترين مشكلات بودند و امكان رشد رضايتبخش آنان به بهترين وجه وجود داشت. آنگاه در دهههاى اخير، يعنى در مرحله دوم طبابت نوزادان،افزايش قابل توجهى در ميزان زنده ماندن كودكان مبتلا به چشم مىخورد ولى ازميان آنهايى نيز كه زنده ماندهاند، بسيارى معلوليتهاى شديد داشتند. گزارشهاى جديد (وقايع سانفرانسيسكو San Francisc Chrnicle ، 1983) نشان مىدهند كه تعداد كودكانى كه با نقص بدنى يا ذهنى متولد مىشوند در 25 سال گذشته دو برابر شده است. انديشه كلى فراهم كردن مراقبتهاى شديد براى نوزادان سرانجام با ترديد نگريسته شد چرا كه نتيجه اين مراقبت افزايش تعداد كودكان معلول بود. در اين جاست كه ما ممكن است وارد مرحله سوم طبابت نوزادان شويم كه درآن شناخت بهترى ازاختلالات جنين و نوزاد حاصل شده باشد. اينك لازم است كه اطلاعات دراز مدتى را در باره كودكانى كه به دليل مراقبتهاى شديد زنده ماندهاند، به دست آورد. دليل لزوم كسب اطلاعات در باره زندگى اين افراد توجه كردن به امرى اخلاقى است كه در مورد كيفيت زندگى موجود براى كودكان داراى معلوليت شديد مطرح مىشود.
امر اخلاقى دوم پيرامون تلقيح مصنوعى و مفهوم مادران جانشين كه كودكانى را براى ديگران به دنيا مىآورند مطرح مىشود. حقوق كودكان در اين گونه موارد چيست؟ براى مثال مىتوان موقعيت الكساندر مالاهوفMalahff را در نظر گرفت كه وى با جودى استيور Stiver قرار داد بست كه در ازاى مبلغ 10000 دلار فرزند او را بزاياند. در اوايل 1983، كودك با عارضه يميكروسفالى (كوچكى مغز) متولد شد، كه نقصى است در هنگام تولد كه معمو با عقب ماندگى همراه است و در نتيجه مالاهوف تكذيب كرد كه پدر آن كودك است. اين نوزاد حدود يك ماه در برزخ قانونى، طبّى و هويتى قرار داشت تا اين كه آزمايشهاى خون روشن ساخت كه مالاهوف نمىتواند پدر نوزاد باشد. شايد آقا و خانم استيور فرزند خود را بزرگ كنند و شايد هم نه. ما همگى خواه در مقام شهروند وخواه به عنوان مشاركت كننده در حلّ اين اموراخلاقى دخيل هستيم.
به والدين آموزش داده شد تامقياس برازلتون را در مورد كودكانشان اجرا كنند. توجه پژوهشگر به مثبتترين تعامل و ساير قابليتهاى كودكان جلب شده بود. چهار هفته بعد، پژوهشگر دريافت كه والدينى كه با تواناييهاى نوزادشان ازطريق برازلتون آشنا شده بودند، نسبت به آنان كه هيچ گونه اطلاعى از قبل از كودكانشان نداشتند، به كنترل كودكانشان اعتماد نداشتند و يا از تعامل با كودكانشان خشنود نبودند، نمرات بالاترى را ازعملكرد كودكانشان به دست آوردند. همچنين معلوم شد كه پدرانى كه مقياس برازلتون را به كار بردهاند نسبت به آنها كه ازاين شيوه استفاده نكردهاند با كودكانشان صميمىتر مىشوند.
هدف بعدى از اجراى مقياس برازلتون شناسايى كودكانى است كه پاسخهاى آنان ممكن است در زمينه مراقبت مادرانشان ازآنان دشوارى ايجاد كند. در خلال اجراى برازلتون، معاينــه كننده نوزاد را ازحالت خواب به حالت هوشيار و سپس مجدداً به 1 ـ كاهش پاسخ در برابر محركهاى ديدارى مكرر (2،3).
2 ـ كاهش پاسخ در برابر جغجغه (2،3).
3 ـ كاهش پاسخ در برابر زنگ (2،3).
4 ـ كاهش پاسخ در برابر رنجانيدن (1،2،3).
5 ـ تعيين جهت پاسخ به سمت محركهاى ديدارى غير جاندار (فقط 4)6 ـ تعيين جهت پاسخ به سمت محركهاى شنيدارى غير جاندار (4،5)7 ـ تعيين جهت پاسخ به سمت محركهاى ديدارى جاندار ـ چهره آزمونگر (فقط 4).
8 ـ تعيين جهت پاسخ به سمت محركهاى شنيدارى جاندار ـ صداى آزمونگر (فقط 4).
9 ـ تعيين جهت پاسخ به سمت محركهاى ديدارى و شنيدارى (فقط 4).
10 ـ كيفيت و مدّت دورههاى هوشيارى (فقط 4)11 ـ كشش عمومى عضله ـ هنگام استراحت و هنگام استعمال ، چه فعال و چه غير فعال (4،5).
12 ـ فعاليت حركتى (4،5).
13 ـ پاسخهاى كششى نوزاد هنگامى كه او را مىكشند تا بنشيند (3،5).
14 ـ نوازش ـ پاسخهايى به نوازشهاى آزمونگر (4،5).
15 ـ حركات دفاعى ـ عكسالعلمهايى در برابر پارچهاى كه روى چهرهاش قرار دهند(4).
16 ـ آرامش پذيرى نوزاد از سوى آزمونگر (6 تا 5، 4، 3، 2).
17 ـ اوج هيجان وظرفيت نوزاد براى كنترل خود (6).
18 ـ به سرعت به حالت گريه درآمدن (از 1، 2تا 6).
19 ـ تحريك پذيرى در طول آزمايش (3، 4، 5).
20 ـ ارزيابى عمومى نوع رفتار وميزان فعاليت (حالات هوشيارى)21 ـ تزلزل پذيرى (همه حالات).
22 ـ ميزان يكه خوردن (3، 4، 5، 6).
23 ـ تغيير پذيرى رنگ پوست ـ سنجش تغيير پذيرى مستقل (از 1 تا 6).
24 ـ تغيير پذيرى حالات در طول امتحان كلى (همه حالات)25 ـ فعاليت خود آرام سازى ـ كوششهايى د رجهت آرام كردن خود وكنترل حالت (6، 5 تا 4، 3، 2، 1).
26 ـ فعاليت دست به دهان (همه حالات)اعداد داخل پرانتز حالت مطلوب ارزيابى را نشان مىدهد.
(5)هوشيار فعال، و (6)گريان.
حالت آرام بر مىگرداند. توانايى نوزادان در كنترل و تنظيم حالاتشان به عنوان شاخص مهم باليدگى در نظرگرفته مىشود. كودكان زودرس يا بيمار حالات مشخص كمترى دارند و تعبير وتفسير حالات همه كودكان در طى زمان همراه با رشد دستگاه عصبى مركزى آسانتر مىگردد. كودكانى كه حالات كمترى را بروز مىدهند و غالباً گريانند به آسانى آرام نمىگيرند و در صورت نوازش پاسخ مثبت نمىدهند و در مقابل والدينشان ازخود مقاومت واقعى نشان مىدهند. مقياس برازلتون كودكانى را شناسايى مىكند كه والدينشان به منظور نحوه يادگيرى شناخت وتقويت تواناييهاى كودكانشان ، از حمايتهاى تخصّصى مداومى برخوردارند.

خانواده گسترده

والدين به شيوههاى گوناگون با نظراتى كه در تابلو 4ـ2 ارائه شده است در مقابل نوزادانشان عكسالعمل نشان مىدهند. در اين نيمه دوم فصل در مورد عواملى بحث مىشود كه بر عكسالعلمهاى والدين و ساير اعضاى خانواده در قبال تولد كودك تأثير مىگذارد. عوامل فرهنگى، پيوستگى، پيوستگى با كودكانى كه خطرات فراوانى تهديدشان مىكند، و نيازهاى ويژه پدران و همشيرها.

تابلو 4ـ2 عكسالعملهاى والدين در برابر نوزادان

معلم كلاس والدين داراى نوزاد، طيف وسيعى از عكسالعملهاى والدين در قبال مسؤوليتهاى متعاقب تولد كودك را مشاهده كرده است. در اين جا مثالهايى از اظهارات او را كه طى سالها شنيده است مىآوريم.
«من به او نگاه كردم واحساس كردم كه او كاملترين و زيباترين مخلوقى است كه تاكنون خدا آفريده است. وقتى او را ازبيمارستان به خانه آوردم و براى اولين بار در تختخوابى كه از قبل برايش آماده كرده بودم قرار دادم، احساس كردم كه از شادى و غرور در پوست خودم نمىگنجم.» «به او علاقه داشتم و واقعاً هم علاقه داشتم. نياز به كسى داشتم كه از او مراقبت كنم و دوستش بدارم. ولى وقتى كه كودك را تحويلم دادند، مدام گريه مىكرد. هر كارى ازمن ساخته بود انجام دادم ولى گريهاش قطع نمىشد. رفتارش به گونهاى نبود كه تصور مىكردم.» «وقتى زايمان به آن زودى آغاز شد، تمام آنچه را مىتوانستم فكر كنم اين بود كه بايد به تنهايى از بيمارستان به خانه برگردم. هرگز نخستين نگاهم را به او فراموش نمىكنم كه از توجّه به او سرشار بود; لولهها و سيمها تمام اطراف او را گرفته بودند واو در اين ميان بسيار كوچك بود. نخست تاب ديدار او را نداشتم، ولى به مرور كه قويتر گشت روزنه اميدى در دلم پديدار شد.اكنون كه او در خانه است هنوز احساس مىكنم كه او يك هديه است ـ كه اينك به من امانت دادهاند ولى بسيار ضعيف و آسيب پذير.» «او بسيار بى پناهتر از آن بود كه انتظارش را داشتم. مىدانستم كه زندگىام با تولد او تغيير خواهد كرد ولى انتظار نداشتم كه در ازاى تغذيه شبانه كودك، فقدان آزادى، خستگى، وتحمّل فشار در زندگى چيزى بسيار اندك عايدم شود. من مىدانم كه اينها چيزهاى درستى، نيست كه بر زبان مىآورم و همسرم نيز اين گفته را درك نمىكند.»«او از آغاز شخصيت كوچك ز ورودش را به زندگى نشان داد. من در شگفت بودم كه او چقدر توانايى دارد. وقتى چيزى مىخواست به من مىفهماند و من تصور مىكردم كه صدايم را مىشناسد.»

عوامل فرهنگى در تعامل پدر يا مادر با كودك

مطالعات ميان فرهنگى نشان دادهاند كه نوزادان متعلق به يك گروه فرهنگى خاص رفتار مشابهى دارند، كه با رفتار نوزادان گروههاى فرهنگى ديگر متفاوت است. معلوم شده است كه خصوصيات منحصر به فرد نوزادان فرهنگهاى خاص بر عكسالعملهاى والدينشان تأثير دارد و عكس اين جريان نيز صادق است. استفاده سنتى از گهوارهها توسط ناواجوها و تربيت تأثير پذير توسط زيناكانتكوها دونمونه از اين تأثيرات را فراهم مىآورد. مطالعه نوزادان ناواجو الگوهاى حركتى يا عضلانى متمايزى را در مقايسه با نوزادان گروههاى فرهنگى ديگر آشكار ساخته است. براى مثال، اين كودكان هنگامى كه دستها يا پاهايشان را راست نگاه مىدارند از لحاظ كشيدگى عضلانى مقاومت كمترى نشان مىدهند، براى كمك به بدنشان، پاهايشان را كمتر راست نگاه مىدارند، و هنگامى كه كودك به جلو تكيه مىدهد، ازحركات راه رفتن در او نشانى نيست. در اين مورد چنين استدلال مىشود (لستر و برازلتون، 1982) كه اين الگوهاى حركتى كودكان ناواجو از مدتها قبل در تحول عمل گذاشتن كودكان در گهواره تأثير داشته است. الگوهاى حركتى نوزادان ناواجو ظاهراً نشان مىدهد كه آنان نسبت به كودكان فعالتر، قرار گرفتن در گهواره را بيشتر ترجيح مىدهند.
كسانى كه سرخپوستان زيناكانتكو درمكزيكو را مشاهده كردهاند، متوجه شدهاند كه نوزادان وزن كمى دارند واز بينايى و شنوايى خوبى برخوردارند. وزن كم در هنگام تولد ياحتما ناشى از كمبود تغذيه مادر،عفونت، و اكسيژن كم به سبب مرتفع بودن مناطقى كه سرخپوستان در آن زندگى مىكنند، مىباشد. نوزادان زيناكانتكو در مقايسه با نوزادان ايالات متحده داراى عكسالعملهاى كند و آرام هستند. مجدداً عكسالعملهاى والدين زيناكانتكو بايد با اين زمينهها همسان باشد. كودكان زيناكانتكو بلافاصله پس از زايمان در محيط آرام قرار مىگيرند و پس از آن بلافاصله به او پاسخ مىدهند ـ او را تكان مىدهند، از پستان مادر شير مىخورد و در گهواره نهاده مىشود، به جاى آن كه گريان رها شود يا ناكام بماند. اين تربيت تأثيرپذير والدين زيناكانتكو ظاهراً خصوصيات تولّد كودكان را تقويت مىكند. با دو شيوه تربيتى زيناكانتكوها و ناواجوها چنين مىنمايد كه خصوصيات كودكان در اثر عكسالعملهاى والدين آنها شكل مىگيرند و اين خصوصيات نيز به نوبه خود عكسالعملهاى والدين آنها را شكل مىدهد.

پيوستگى

پيوستگى به عنوان پيوند روانى زيستى پيچيدهاى تعريف مىشود كه از طرف مادر نسبت به كودك برقرار است (كالاوس و كنل Kennell ، 1982). (پيوندى كه ازطرف كودك نسبت به مادر برقرار است دلبستگى attachment نام دارد و در فصل 5 توصيف خواهد شد.) مفهوم پوستگى در اين باره بحث برانگيز است كه چه وقت و تحت چه شرايطى مادران و نوزادانشان براى اولين بار بايد به ملاقات وتعامل با يكديگر بپردازند. علاقه به زمانبندى و محيط تعامل اوليه مادر با فرزند براى اوّلين بار توسط مقالات تخصّصى و كتابى برجسته به عنوان پيوستگى مادر با فرزند Maternal Infant Bnding (1976)، اثر دو متخصّص اطفال به نامهاى مارشال اچ. كلاوس و جان اچ.كنل در دانشكده پزشكى دانشگاه كيس وسترن ريزرو Case Western Reserve UniversitySchl f Medicine ، به وجود آمد. كلاوس و كنل توصيه كردند كه سى تا شصت دقيقه تماس مستقيم ميان مادر وكودك بايد بلافاصله بعد ازتولد فراهم شود. زمان بندى اولين تماس مادر باكودك به طرزى برنامهريزى شده است كه با دوره هوشيارى آرام بلافاصله بعد ازتولد منطبق است. اين دوره هوشيارى طولانىتر از دورههايى است كه كودكان در ساير اوقات در نخستين هفته يا همان حدود سپرى مىكنند. برنامه كلاوس و كنل تماس نزديك بيشترى را در روزهاى بعد از تولد ايجاب مىكند.
به منظور درك تأثير تحقيقى كه كلاوس و كنل در مورد برقرارى پيوند ارائه دادهاند، رويههاى معمول بيمارستان در بعد ازتولد كودك در اوايل دهه 1970 بايد شناخته شود. به دليل اين كه اسهال و عفونتهاى تنفّسى همهگير از لحاظ تاريخى براى نوزادان مشكلاتى به بار مىآورده است، بيمارستانها شيوه گروهبندى كودكان به موقع متولد شده را جهت مراقبت در يك مهد كودك مركزى توسعه دادند. والدين و ديگران غالباً به عنوان افرادى تلقى مىشدند كه ممكن است ميكروبهايى را به داخل مهد كودك وارد سازند و سلامتى كودكان را به خطر بيندازند. بنابراين، در چارچوب اين بافت ، در اغلب بيمارستانها در اوايل دهه 1970، نوزادان را خيلى زود بعد از تولد به مهد كودك مىبردند و تنها پس از معاينه و آزمايش متناوب به والدينشان باز گردانده مىشدند. مطمئناً، در مورد اين رويهها استثنائاتى نيز وجود داشت، بويژه در ميان والدينى كه طرق گوناگون آمادگى براى تولد فرزند را تجربه كرده بودند و مىخواستند كه با كودكانشان در طول اقامت در بيمارستان «هم اتاق باشند»"rm in" . ولى رويه غالب اين بود كه نوزاد بلافاصله بعد از تولد از والدين جدا نگهداشته شود.
يتوصيه هاى كلاوس وكنل براساس يك رشته مطالعات مبتنى بود.مث در يك مطالعه كليدى (كلاوس، جرالدJerauld كرگرKreger ، مك آلپاينMcAlpine ، استفاSteffa ، و كنل، 1972) به يك دسته از مادران امكان تماس اوليه و گسترده با كودكانشان داده شد و دسته ديگرى از آنان به رويههاى معمول آن زمان بيمارستان عمل كردند (نگاه كردن كوتاه به كودك در هنگام تولّد و هر چهار ساعت به مدت بيست تا سى دقيقه تماس با كودك براى شير دادن به او). وقتى كودكان يكماهه شدند، مادرانى كه تماس اوليه و گستردهاى با آنان داشتندخود را نزديكتر به آنان احساس مىكردند، غالباً چشم از آنها بر نمىداشتند و كودكانشان را با ملايمت بيشترى نوزاش مىكردند. وقتى كودكان يكساله شدند، اين تفاوتها آشكارتر شد. و وقتى كه كودكان دو ساله شدند، مادران متعلق به دستههاى تماس اوليه،الگوى بيان كلام متفاوتى داشتند و جملات امرى راكمتر، جملات پرسشى را تا دو برابر و صفات را بيشتر به كار مىبردند.
زيگل (1983)، در يك بررسى انتقادى از چيزى كه وى آن را مطالعات دقيقاً كنترل شده در مورد برقرارى پيوند ميان پدر يا مادر با كودك توصيف مىكرد، نتيجه گرفت كه تماس اوليه ميان والدين و كودكانشان، حتى اگر با تماس گسترده اضافى كامل نشود،اثرات مطلوبى بر احساسات والدين نسبت به كودكان در روزهاى بعد از تولد دارد. اين يافتههاحتى در ميان گروههاى اجتماعى ـ اقتصادى و فرهنگى گوناگون نيز همسان هستند. زيگل همچنين نتيجه گرفت كه اثرات مهم و مثبتى در ميان مدت ازاين تماس اوليه ناشى مىشوند: تغذيه طولانىترى از پستان; افزايش رفتارهاى مادر نظير چشم برنداشتن از كودك، لبخند زدن، بوسيدن، صدا درآوردن; و تغيير در رفتارهاى كودك نظير حساسيت نشان دادن و هوشيارى. طبق نظر زيگل، يافتههاى پژوهشى در زمينه اثرات بلند مدّت تماس اوليه به دليل دخالت ساير متغيّرها جامع نيست.
پژوهش كلاوس، كنل، و ديگران از سوى بسيارى از والدين و كاركنان پزشكى با نظر مثبت نگريسته شدو منجر به تشكيل گروه كارtask frce گرديد كه توانست توصيههايى را در 1978 مطرح سازد واين توصيهها نيز به تصويب انجمن بيمارستانهاى امريكاAmerican hspital assciatin رسيد. اين توصيهها بويژه تغذيه كودكان وكنترل آنان را توسط والدين بلافاصله بعد از زايمان تشويق مىكرد. اين توصيهها به فرايند تدريجى اصلاحات بيمارستانى در زمينه شيوههاى مادرى منجر شد. اينك در بسيارى از بيمارستانها براى والدين امكان درخواست براى به سر بردن اوقات بعد ازتولد در كنار نوزادانشان وجود دارد. از مشاهده والدين كودكان در نخستين ديدار معلوم ميشود كه والدين در تعامل و آشنايى با كودكانشان از سه شيوه اوليه استفاده مىكنند: (1)تماس با نوك انگشتان دست و سپس با كف دست. (2)تماس رو در رو، و (3) گفتگو با صدايى داراى زير و بم بيش ازحد معمول (كلاوس و كنل، 1982).
ولى در مورد والدينى مانند مارى و خوزه كه نمىتوانند بلافاصله بعد از تولد با كودكانشان به تعامل بپردازند، چه مىتوان گفت؟ اگر والدين در زمان «مناسب» براى برقرارى پيوند حضور نداشته باشند،آيا براى هميشه فرصت را از دست خواهند داد؟ پاسخ به اين پرسشها آشكارا منفى است!كلاوس ، كنل ، و ديگران صريحاً مىگويند كه انسانها همانند بعضى از حيوانات انعطاف پذيرتر و پيچيدهتر از آنند كه از زمان بنديى كه هورمونها در زمينه پيوستگى محكم تعيين كردهاند، تبعيت كنند. لحظات بعد از تولد ظاهراً شروع خوبى براى تماس پدر يا مادر با كودك است، ولى عواملى نظير تولد نوزاد به شيوه سزارين و زودرسى كودكان دچار استرس ، كارآيى اين برنامه زمانى خاص را از بين مىبرد. بايد به همه والدين بويژه آنان كه نمىتوانند بلافاصله بعد از تولد تعامل داشته باشند، گوشزد كرد كه پيوستگى يك پيوند ساده اتصال دهنده نيست، بلكه نتيجه فرايند پوياى تعاملى است كه در طول باردارى شروع مىشود و در روزهاى بعد از تولد ادامه مىيابد. والدين لازم است بدانند كه تجربيات قبلى نظير پذيرش باردارى و در نظر گرفتن جنين به عنوان يك فرد مستقل، و تماس با كودك در مجموع پيوستگى را معين مىكنند.

پيوستگى با كودكانى كه خطرات فراوانى تهديدشان مىكند

خانوادههايى كه كودكانشان پيشرس هستند، بيمارند، يا عقب ماندگى ذهنى دارند، در تشكيل پيوند با كودكانشان به كمك خاص نياز دارند. در دهههاى گذشته آشكار شده است كه مشكلات موجود در روابط خانوادگى غالباً زمانى بهبار مىآيد كه كودكان هنگام تولد با مخاطراتى مواجه شوند. تكنولوژى در عصر فضا تا آنجا پيشرفت كرده كه زندگى كودكان پيشرس يا بيمار را مىتوان در مهد كودكهايى كه مراقبتهاى شديد درآنها اعمال مىشود نجات داد; ولى اگر به خانوادههاى اين قبيل كودكان كمكهاى مناسب انجام نگيرد، بعضى از آنان در هفتهها، ماهها، ياحتى سالها بعد به عنوان كودكانى كه مورد خشونت و سوء رفتار مستمر قرار داشتهاند به بيمارستان باز گردانده مىشوند (كلاوس، لژه، و تراوس، 1982). مشكل تشكيل روابط خانوادگى در زمانى كه كودكان را خطرى تهديد مىكند مشكل با اهميتى است: كودكانى كه مورد سوء رفتار قرار مىگيرند در مقايسه با كلّ جمعيت كودكان،احتمال پيشرس بودنشان دوبرابر است. (هلفر، 1982).
از لحاظ سنتى، كودكانى كه خطرى تهديدشان مىكرده است «غير قابل تماس» بودهاند چرا كه براى مراقبتهاى شديد به مهد كودك انتقال داده شده و به دستگاههاى حفاظت از حيات آنجا سپرده مىشدهاند. والدين و ساير اعضاى خانواده خود را همچون غريبهها احساس مىكردهاند. ولى با مطالعه خانوادههاى كودكان مورد تهديد، تحقيقات نشان دادهاند كه تماس اوليه والدين با كودكى كه تحت مراقبت شديد در مهد كودك به سر مىبرد، اثرات مثبتى بر رفتار والدين دارد كه به نوبه خود نتايج مطلوبى براى رشد بعدى كودك به بار مىآورد. در يك مطالعه (كنل وكلاوس، 1971)، مادران يك گروه تشويق شدند تا با كودكان پيشرس خود در نخستين هفته تماس بگيرند ولى مادران گروه ديگر تنها بعد از گذشت 21 روزتوانستند با كودكانشان تماس بگيرند. وقتى اين كودكان در 42 ماهگى آزمايش شدند كودكان متعلق به مادرانى كه در تماس اوليه با كودك بودند نمرات درخشانترى در زمينه آزمايش هوش كسب كردند.

تابلو 4ـ3 «راز» پيوستگى

دوستى به نام ميلدرد ويلهلم كه متخصص اطفال است عميقاً احساس مىكند كه ادعاهاى مبالغه آميزى كه در خصوص پيوستگى صورت مىگيرد، والدينى را كه به مطب مراجعه مىكنند، دچار دو نوع مشكل كرده است. مشكل اوّل را والدينى دارند كه در باره پيوستگى يمطالعه كردهاند واين فرايند را فرايندى كام زيست شناختى تعبير مىكنند ـ يعنى ساده، محدود و قالبى نظير آنچه در نخستين برخورد بز و بزغاله روى مىدهد. اين والدين بيش ازحد نگرانند كه اگر عامل تولّد كودك به شيوه سزارين يا عامل ديگرى در برقرارى پيوند مشكل ساز باشد، رابطه آنها با كودكشان ممكن است براى هميشه مختل شود. دكتر ويلهلم براى آگاهى اين والدين به عنوان شاهد از والدين فراوانى ياد مىكند كه شرايط تماس اوليه با كودكانشان برايشان وجود نداشته است و در عين حال پيوندهاى نزديك و مداومى را برقرار ساختهاند.
مشكل دوم را والدينى دارند كه تحت فشار روانى هستند. اين والدين ممكن است ازسوى كاركنان بيمارستان براى تماس اوليه و گسترده با كودكانشان مورد تشويق قرار گيرند. دكتر ويلهلم مخالفتى با اين شيوه ندارد ولى آن را تنها گام نخست در كمك به اين والدين در رشد و تربيت فزاينده كودكانشان مىشمارد. دكتر ويلهلم معتقد است كه برخى از متخصصان براى سى تاشصت دقيقه تماس اوليه چنان اثرى جادويى قائلند كه انتظار دارند در دراز مدت اين تماس روابط پدر يامادر باكودك را كه متأثر از فشار روانى است تقويت كند.
دكتر ويلهلم ديدگاه متعادلى را در زمينه پيوستگى تأييد مىكند. او اظهار مىدارد كه تماس اوليه در صورتى كه ممكن باشد مطلوب است. در عين حال، اومعتقد است كه پيوستگى در لحظات قبل و بعد از تولد نيز مىتواند صورت گيرد و مسلماً نيز چنين است. و نيز به نظر او حمايت مستمر براى كمك به برخى والدين ضرورى است حتى اگر تماس اوليه ممكن بوده باشد.
پزشكان اطفال و ساير متخصّصان بهداشت كه از كودكان مورد تهديد مراقبت مىكنند دريافتهاند كه خانوادهها طى پنج مرحله قابل پيش بينى شيوه برقرارى رابطه با كودكان را ياد مىگيرند (برازلتون ، 1982). نخست، به نظر مىرسد كه اغلب خانوادهها صرفاً قادرند با آگاهى از تشخيصهاى پزشكى واصطلاحات مربوط به آن تشخيصها با كودكان بيمار خود رابطه برقرار كنند. دوم، آنان بتدريج رفتارى انعكاسى را مشاهده يمىكنند، ولى تصور مىكنند كه اين رفتار متوجه شخص ديگرى است كه معمو يكى از افراد بيمارستان است. سوم،آنان بتدريج نگاههايى را مشاهده مىكنند كه بيشتر صورت رفتار انسانى را دارد، ولى هنوز متوجه فردى غير از اعضاى خانواده است. برخى پژوهشگران تماس زاينده داوطلبان را با كودكان در اين مرحله موفقيتآميز گزارش كردهاند، داوطلبان مىتوانند روزانه سه يا چهار ساعت با كودكان به سر برند، تا كودكان بتدريج تماس رو در رو، لبخند و ابراز پاسخ به طرق گوناگون را آغاز كنند واين موجب شود كه براى خانوادههايشان جذابتر شوند (كلاوس، لژه، و تراوس، 1982). چهارم اعضاى خانواده سرانجام مشاهده مىكنند كه رفتارهاى انعكاسى كودكانشان متوجه خودشان نيز مىشود، مشروط براين كه تشويق شده باشند كه خود را در معرض توجه كودكانشان قرار دهند. و پنجم ، خانوادهها علاوه بر ارتباط زبانى با كودكانشان، با بغل گرفتن ومراقبت از هر نوع ديگر، از لحاظ رفتارى با آنان رابطه برقرار مىكنند. قبل از اين كه والدين كودكانشان را از بيمارستان به خانه ببرند، لازم است كه به آنان كمك شود تا در اين پنج مرحله بر اندوه، انكار وترس خود فائق آيند و به صورت والدينى آسوده خاطر و دلسوز درآيند.
فرايند پيوستگى ميان والدين و كودكان معلول بايد از حمايت گسترده بيمارستان و ساير كاركنان آن برخوردار شود. به عنوان مثال، توجه چشمگير رسانهها به داستان فيليپ بكر، كه اكنون اوايل دوره جوانى را مىگذراند و در 1968 با نشانگان داون و به همراه آن نارسايى قلبى تولد يافت، معطوف شده است (گنز، 1983). والدن فيليپ بعد از تولّد او را به خانه نبردند ولى در عوض نوعى تربيت سازمانى را برايش ترجيح دادند. در ضمن خانوادهاى به نام هيث كه در خلال كار داوطلبانه در سازمان محل اقامت او از او مراقبت مىكردند به فيليپ علاقهمند شده بودند. والدين فيليپ وخانواده هيث بر سر حق والدين كه مىخواستند به جاى واگذارى كودك به خانواده هيث او در يك نهاد نگهدارى شود، مدتها درگير يك دعواى دادگاهى بودند. در طول اين مرافعه، والدين فيليپ از دادن اجازه براى جراحى قلب فيليپ كه ضرورى بود امتناع كردند و به دادگاه گفتند كه فكر مىكنند بهتر است فيليپ به آنها يا افراد ديگر دلبستگى پيدا نكند. دادگاه سرانجام سرپرستى خانواده هيث را مورد تأييد قرار داد، و اين مورد نشان مىدهد كه هنگامى كه پيوندى ميان پدر يا مادر با كودك معلول برقرار نباشد چه اتفاقى روى خواهد داد. رابطه والدين فيليپ با اوصرفاً بر اساس حقوق مطلق و مجرد والدين استوار بود; آنان او را به عنوان يك انسانى كه بتواند خانواده هيث، قاضى، و مراقبان گوناگونى را در خلال تربيت خود دوست داشته باشد، ملاحظه نمىكردند.
متأسفانه، همه كودكان سلامت و تندرست به دنيا نمىآيند. مخصّصان مددكارى وظيفه دارند كه فرايند پيوستگى والدين را با كودكان معلول يا آنان كه خطرات فراوانى تهديدشان مىكند تسهيل سازند. اين خانوادهها غالباً در حين سپرى ساختن پنج مرحله ارتباط با كودكانشان نياز به حمايت دارند.

نيازهاى ويژه پدران و همشيرها (siblings)

نوزادان عميقاً مسير زندگى والدين خود را تغيير مىدهند و نيز بر زندگى ديگر ياعضاى خانواده كه احتما شامل برادران و يا خواهران (به نام همشيرها )، پدر بزرگها و مادر بزرگها، و ديگران است، تأثير مىگذارند. اين قسمت به عكسالعملهاى دو گروه از ياعضاى خانواده ـ پدران و همشيرها ـ اختصاص دارد كه به دليل توجهى كه معمو به مادر و كودك در هنگام تولد مىشود، آن دو گروه مورد غفلت قرار مىگيرند.
پدران بيشتر تحقيقات در زمينه پيوستگى، به بررسى پيوند مادر با كودك اختصاص داده شده است. در اين اواخر يعنى در سال 1976، نخستين چاپ كتاب كلاوس وكنل با عنوان پيوستگى ميان مادر با كودك منتشر شد. لكن عنوان چاپ بعدى، برقرارى پيوند ميان والدين با كودك (1982) گرايش جديدى را در زمينه نقش پدران در رشد كودك منعكس مىسازد. در واقع، اصطلاح مجذوب شدن engrssment براى توصيف شيفتگى پدران نسبت به نوزادانشان ساخته شده است.
تحقيقات نشان داده است كه صميميت اوليه پدران با نوزادان در طى زمان تغييرات مثبتى را در الگوهاى تعاملى آنان ايجاد مىكند واين مشابه همان تغييراتى است كه در الگوهاى تعاملى مادران با نوزادان در اولين رابطه صميمى آنها به وجود آمده بود (كلاوس و كنل، 1982).
همان گونه كه در فصل 3 بحث شده است پدر شدن مستلزم سازگارى چشمگيرى است. وقتى مردى براى اولين بار پدر مىشود، توجه او به پذيرش مسؤوليت بيشتر مالى و ساير مسؤوليتها در ارتباط با كودك، ايجاد دگرگونى در روابط با همسر ، سلامتى مادر وكودك، وجنبه هاى ناشناخته نقش جديد معطوف مىگردد. وقتى مردى فرزندان ديگرى دارد، هميشه اين نگرانى را دارد كه فرزند بعدى چگونه باخانواده هماهنگ مىشود و چگونه همشيرها عكسالعمل نشان خواهند داد. پدران داراى نوزاد ضمن يپذيرش نقشهاى جديد در گسترش خانواده، احتما لازم است كه به نيازهايشان توجه شود.
مجدوب شدن اصطلاح جديدى است كه براى توصيف شيفتگى پدران نسبت به كودكانشان ساخته شده است.
همشيرها يتحقيقات نشان مىدهد كه توجه به روابط همشيرها كام موجه و منطقى است. غالباً كمترين پاسخ شادى بخش نسبت به نوزاد از سوى كودك همشير ابراز مىشود. در واقع، تولد نوزاد مىتواند يكى از تجربيات سالهاى اوليه كودكى با بيشترين فشارهاى روانى به شمار آيد. عكسالعملهاى مشكل آفرين در برابر تولد نوزاد ممكن است عبارت باشد از: كوششهاى جدّى كودك براى جلب توجه والدين و ديگران; واپس روى در خوردن، خوابيدن، توالت رفتن يا ساير رفتارها; و پرخاشگرى در برابر والدين ويا نوزاد. شدت هرگونه رفتار منفى ظاهراً بر حسب سن تغيير مىكند، به طورى كه واكنشهاى منفى در 89 درصد كودكان زير سه سال ولى تنها در 11 درصد بالاتر ازشش سال يافت شده است; و از لحاظ جنس نوزاد نيز، نوزادان پسر در مقايسه با نوزادان دختر واكنشهاى منفىترى را از سوى همشيرهاى خود بر انگيختهاند (تراوس و اروينIrvin ، 1982).
كمك به همشيرها به منظور كنار آمدن با نوزاد مستلزم آن است كه سرچشمههاى فشار روانى و نگرانى شناخته شوند. براى كودكان خردسال، جدايى از مادران در طول تولد و دوره بعدى بسترى شدن در بيمارستان سبب اختلال در امورعادى تثبيت شده مىشود وحتى هنگامى كه كودكان با توضيحات دقيق براى جدايى آمادگى پيدا مىكنند، بازهم برايشان نگران كننده است. مطالعه جداييها در هنگام تولد كودك نشان مىدهد كه مىتوان پريشانى كودكان خردسال را با فراهم كردن امكان ديدار مادر و كودك در بيمارستان، حداقل براى يك بار به طور چشمگيرى كاهش داد (تراوس و اروين، 1982). برخى از بيمارستانها به سبب اهميت و ضرورت امر تماس مهمانيهايى به افتخار همشيرهايى كه مادرانشان تازه وضع حمل كردهاند، برگزار مىكنند: همشيرها و والدين در آن مهمانى شركت مىكنند تا قدم نورسيده را جشن بگيرند.
دومين سرچشمه مهم نگرانى براى همشيرها مربوط به تغييرات احتمالى در روابط آنها با والدينشان است به هنگامى كه كودك جديد وارد زندگى خانواده مىشود. يك كودك شش ساله مسألهدار مىخواست بداند كه اگر والدينش از او كه كودك اول آنان ياست كام خشنودند، پس چرا خواهان كودك ديگرى هستند. تحقيقات براى احساس مطرودى كه گاهى همشيرهاى بزرگتر پيدا مىكنند، اساسى قائل است. مطالعات ثابت مىكنند كه مادران در هفتههاى بعد از تولد كودك جديد نسبت به دوره قبل از تولد او ازرفتارهاى آمرانه و خشمگينانهترى در قبال كودكان بزرگترشان استفاده مىكنند ونيز بعد ازتولد نوزاد، ميزان كاربرد كلمات محبت آميز كمتر مىشود. (تراوس واروين، 1982). بسيارى از مادران بعد از تولد كودك احساس خستگى مىكنند و بنابراين نقش ساير بزرگسالان در كمك به همشيرهاى بزرگتر جهت سازگارى رضايت آميزشان با جدايى موقتى از مادر و نيز با ورود كودك به خانواده شايان توجه است. پدر و ساير بزرگسالان دو عامل حمايت عاطفى و پيوستگى را در هر زمان كه همشيرها نياز داشته باشند تأمين مىكنند. تولّد و روزهاى بعد ازآن فصل نوينى را براى مادر، پدر، كودك، همشيرها و ديگر افراد مهم خانواده به ارمغان مىآورد. آنها با چالشها و تغييرات سريعى كه قرار است پيش آيد مواجه مىشوند.

تابلو 4ـ4 كمك به همشيرها براى سازگارى با نوزادان

والدين با پيروى از پيشنهادات زير مىتوانند به كودك بزرگتر خود كمك كنند تا با تولد نوزاد سازگارى پيدا كند: صحبت با كودك بزرگتر در باره نيازها و اميال نوزاد; شركت دادن كودك بزرگتر در تصميمگيريهاى مربوط به نوزاد; تغبير و تفسير كنشها و واكنشهاى نوزاد براى كودك بزرگتر; و توجه دادن كودك بزرگتر به علاقه نوزاد به اودر مطالعه جالبى (دان Dunn و كندريك Kendrick ، 1982)، محققين نشان دادند كه كودكان والدينى كه از اين پيشنهادات پيروى كردند، نسبت به آنان كه از اين پيشنهادات تبعيت نكردند، چهارده ماه بعد از تولد روابط هماهنگترى برقرار كردند. وقتى كه از اين پيشنهادات پيروى مىشد پيشروى دوستانه كودكان اول خانواده نسبت به نوزادان به طور متوسط 7/26 (درهر صد واحد مشاهده ده ثانيهاى) و پيشروى دوستانه نوزادان نسبت به همشيرهاى بزرگتر آنها به طور متوسط 8/26 بود. در مقابل، در خانوادههايى كه از اين پيشنهادات پيروى نمىشد،ارقام قابل مقايسه عبارت بودند از 1/11 مربوط به نسبت تماسهاى دوستانه كودكان اول خانواده به نوزادان و 4/14 مربوط به نسبت تماسهاى دوستانه نوزادان به كودكان اول خانواده.
شركت دادن همشيرها درمراقبت از نوزاد فرايند سازگارى ميان آنها را تسهيل مىسازد.
اين مطالعه تفاوتهايى را كه در ميزان احتمال شركت دوستانه كودك اول خانواده در تعامل ميان مادر و كودك وجود دارد نيز نشان داد. در مواردى كه والدين از اين پيشنهادها پيروى كرده بودند، ميانگين شركت دوستانه آنان در تعامل 19 درصد بود و در موردى كه از پيشنهادها پيروى نشده بود ميانگين 8 درصد بود.
اين مطالعه نشان مىدهد كه والدين مىتوانند با استفاده از الگوهاى زمانى پيشنهادى و شركت دادن كودكان بزرگتر در مسؤوليت مراقبت از نوزادان بر روابط همشيرها تأثير مثبتى داشته باشند.

خلاصه

1 ـ تولّد كودك اوج ماههاى رشد پيش از تولّد است.
2 ـ فرايند تولد يا دوره زايمان به سه مرحله تقسيم مىشود: باز شدن گردن زهدان،خارج شدن نوزاد، و خارج شدن جفت.
3 ـ نوزادان بلافاصله بعد از تولد بامحاسبه نمرات آپگار ارزيابى مىشوند، كه مشخص مىسازد كودك چه اندازه خود را با فشار ناشى از زايمان و نياز به تنفّس هماهنگ مىسازد.
4 ـ معيار ارزيابى ديگر، يعنى معيار ارزيابى برازلتون براى رفتار نوزادان واكنشهاى كودك در موقعيتهاى گوناگون را نشان مىدهد.
5 ـ خصوصيات منحصر به فرد نوزادان فرهنگهاى خاص ، بر واكنشهاى والدينشان تأثير مىگذارد وعكس اين مطلب نيز صادق است.
6 ـ پيوستگى، رابطه پيچيده ايجاد شده از سوى پدر يا مادر با فرزند، متأثر از تجربيات قبلى و تماس با كودك است.
7 ـ خانوادههاى داراى كودكان پيشرس، بيمار يا معلول ممكن استنياز به كمك ويژه براى برقرارى پيوند با كودكانشان داشته باشند.
8 ـ شيفتگى پدران به نوزادانشان، مجذوب شدن، به طور مثبت بر واكنشهاى آينده تأثير مىگذارد.
9 ـ همشيرها نيازهاى ويژهاى بعد از تولد كودك جديد دارند.
براى مطالعه بيشتر BndingKlaus, M. H., Kennell, J. H. (1982). Parent-infant bnding (2nd.). St. Luis: C.V. Msby.Smerigli, V.L. (Ed.). (1981). Newbrns and parents: Parent-infant cntact and newbrn sensry stimulatin. Hillsdale. NJ: Lawrence Erlbaum.Sibling RelatinshipsLamb, M.E., Suttn-Smith, B.(Eds.) (1982). Sibling relatinships: Their nature and significance acrss the lifespan. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.Explaining Birth t Children Stein, S.B. (1974). Making babies: An pen family bk fr parents and childreen tgether. New Yrk: Walker. بخش دوم

نخستين سال زندگى

چ هار كودك هوشيار و سالم در محل پذيرش پزشك اطفال انتظار مىكشند.

نوزادى به نام آگنس و آرامى پستانكش را مىمكد و با علاقه به چهره پدرش نگاه مىكند. حركات اين نوزاد ضمن اين كه به كلمات، صداها و حركات پدرش توجه دارد، آهسته مىشود. لكن اين صحنه در هنگامى كه يك كودك پنج ساله در پهلويى را محكم به هم مىزند به پايان مىسد، آگنس از جا مىپرد و به شدّت گريه مىكند.
كودكى چهار ماهه به نام تد روى زانوى مادر بزرگش مىنشيند. او به طور متناوب با انگشتان عريان پاهايش كه در حال تكان خوردن است بازى مىكند و حركات مسخرهآميز كودكان بزرگتر را كه مكعب مىسازند تماشا مىكند. وقتى كه برج مكعبها فرو مىريزد، ابتدا درچهره تد چين مىافتد وسپس همراه با خنديدن كودكان بزرگتر، او هم لبخند مىزند.
جاستين هشت ماهه مىكوشد با سينه خيز خود را به محل مكعبها بكشاند، ولى مادرش او را به صندلىاش بر مىگرداند. جاستين با برگردانده شدن به جاى اولش مضطرب به نظر نمىرسد، لحظهاى انتظار مىكشد، و بعد از صندلىاش پايين مىآيد و دوباره ماهرانه خود را به سمت مكعبها مىكشد. در سقوط بعدى برج مكعبها،او چندين مكعب را روى هم مىچيند به گونهاى كه انتهاى آنها دقيقاً روى هم قرار مىگيرد.
لناى 12 ماهه سوار اسب گهوارهاى مىشود و در همان حال صداى موتور در مىآورد:«رممممم ،رمممم!» او وقتى كه مراقب روزانهاش وانمود مىكند كه به اسب سيبى پلاستيكى مىخوراند مىخندد و كف مىزند. وقتى سرانجام از اسب مىافتد، به طرف بالا و پايين اتاق تاتى مىكند، و براى اين كه نيفتد دستش را به صندليها و زانوان افراد نشسته مىگيرد.
تفاوتهاى برجستهاى كه در رشد آگنس، تد، جاستين، ولنا به چشم مىخورد ويژگيهاى طفوليت را نشان مىدهند. بخش دوم اين كتاب اطلاعات مشروحى را در باره قابليتهاى متغير كودكان در طول نخستين سال زندگى آنان به دست مىدهد. مطالب بخش به نحوى طراحى شده است كه درك انسان را در مورد رشد كودك بالا برد و موجب پيدايش انديشههايى در باره نحوه كاربرد درك به دست آمده گردد تا تأثير مثبتى بر كودكان داشته باشد.
اكثر اطلاعات در اين بخش منعكس كننده يافتههاى تحقيقاتى اخير است. تا دهههاى گذشته، درك رشد كودكان حتى براى متخصّصان اين رشته نيز بخوبى ميسّر نبوده است. از آنجا كه كودكان نمىتوانند آنچه را مىبينند، مىشنوند، يا احساس مىكنند، براى بزرگسالان بازگو كنند، رشد روانى ـ اجتماعى، بدنى و شناختى بيشتر همراه با حدس و گمان است تا واقعيت. لكن، اينك در خلال تكنيكهاى نوآورانه تحقيقاتى، در باره شيوههاى مجذوب كنندهاى كه كودكان به تعامل مىپردازند، رشد مىكنند، و ياد مىگيرند، درك بيشترى حاصل شده است.
اين بخش به سه فصل تقسيم مىشود كه اطلاعاتى را در خصوص رشد روانى ـ اجتماعى، بدنى، و شناختى در بر مىگيرد. در تمام اين سه فصل، تحقيقات مربوط به متغيرهاى فرهنگى در رشد كودك تشريح شده است. انديشههاى مربوط به موارد كاربردى در تابلوها مطرح گرديده است.
رشد روانى ـ اجتماعى در ابتدا توصيف شده است، زيرا در تعيين كيفيت زندگى كودك نقش اساسى دارد. در فصل 5، اهميت حس اعتماد اوليه، ارتباط بين بزرگسالان و كودكان، وابستگى عاطفى مطمئن و در اجتماعى مورد توجه قرار مىگيرد. اثرات خلقوخوى كودك واثرات ساختهاى خانوادگى متناوب نيز بررسى مىشود.
رشد بدنى در فصل 6 توصيف مىشود كه با يافتههاى جديدى در باره توانايى حسى نوزادان آغاز مىشود. سپس اطلاعاتى در باره بازتابها داده مىشود و بر تواناييهايى تأكيد مىشود كه كودك با آنها به جهان گام مىنهد. ساير موضوعات شامل سطوح هوشيارى، علايم رشد بدنى، گريه كردن، سلامتى وايمنى است.
بخش دوم اين كتاب با فصل 7 به پايان مىرسد كه رشد شناختى را توصيف مىكند. اين فصل با تأثير متقابل رشد شناختى با رشد روانى ـ اجتماعى و بدنى آغاز مىشود. نظريههاى پياژه و ديگران در زمينه رشد شناختى ملاحظه مىشود وهمين طور موضوعات رشد زبان، تفاوتهاى فرهنگى در تعاملهاى بزرگسالان با كودكان، و برنامههاى پيشنهاد اوليه مطرح مىگردند.